急性胰腺炎严重程度的评估方法

　　评分系统–在最初24小时中，可使用临床、实验室和影像学危险因素来预测重症急性胰腺炎(SAP)，其中许多危险因素已被纳入多个评分系统中，例如全身炎症反应综合征(SIRS)评分、急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ评分、急性胰腺炎严重性床旁指数(BISAP)评分和CT严重指数。

　　目前已开发出大量AP严重程度预测模型，这些模型基于临床、实验室和影像学危险因素，各种严重程度分级系统，以及血清标志物。其中一些预测模型可在患者入院时辅助分诊，而其他预测模型只能在患者入院48-72小时后或更晚再使用。然而，这些预测模型的特异性低(即，假阳性率高)，加上MSAP和SAP的患病率低，导致阳性预测值也较低。尝试预测MSAP的研究不能区分MSAP与SAP。还需识别出能够在最初24-72小时精确预测MSAP和SAP的标志物或工具。此外，还需测量不同类型患者的床结局(使用或不使用此类工具)，但有能治疗AP的药物或其他特定疗法时才具有临床意义。未来预测模型需要整合其他因素(如，生物标志物、基因多态性和突变、蛋白质组学和代谢物组学模式)和分析方法。

　　间质水肿型AP，特征为胰腺实质和胰周组织发生急性炎症，但无可识别的组织坏死，坏死性AP，特征为炎症伴胰腺实质坏死和/或胰周组织坏死。根据严重程度，AP分为以下3类：轻症AP，特征为无器官衰竭且无局部或全身性并发症，MSAP，特征为短暂性器官衰竭(48小时内消退)和/或局部或全身性并发症，但无持续性器官衰竭(48小时)，SAP，特征为可能累及1个或多个器官的持续性器官衰竭，AP的局部并发症包括急性胰周积液、胰腺假性囊肿、急性坏死性积聚和包裹性坏死(表 1)。根据修订版Marshall评分系统，呼吸、心血管或肾脏系统中任一系统得分≥2分即可诊断为器官衰竭(表 2)。采用修订版分类系统的研究发现，SAP的发生率低于5%，MSAP的发生率约为15%。

　　年龄较大，数项研究得出结论认为年龄较大是AP预后较差的一项预测因素，但不同报道中年龄界限值从55-75岁不等。一项说明性研究表明，相比≤35岁的AP患者，超过75岁的AP患者在2周内死亡的概率是前者的15倍以上，在91日内死亡的概率是前者的22倍以上。性别，大多数报道中，性别并非AP结局的预测因素。酒精性胰腺炎，一些报道表明，饮酒(胰腺炎的一种病因)与胰腺坏死风险增加和需要气管插管相关。从症状发作到入院的时间间隔短，有至少一项报道显示，胰腺炎严重程度增加与以下现象相关：从AP症状发作到入院间隔不到24小时，存在反跳痛和(guarding)。肥胖，多项研究发现，肥胖(定义为BMI30)是SAP的一项危险因素。一项纳入739例患者的meta分析做出如下估计：肥胖者发生SAP，比值比(odds ratio, OR) 2.9(95%CI 1.8-4.6)，肥胖者发生全身性并发症，OR 2.3(95%CI 1.4-3.8)，肥胖者发生局部并发症，OR 3.8(95%CI 2.4-6.6)，死亡率，OR 2.1(95%CI 1.0-4.8)。器官衰竭，早期、持续性器官衰竭是住院时间延长和死亡率增加的一项可靠指标。一项报告显示，入院72小时内发生器官衰竭与广泛胰腺坏死相关，其死亡率为42%。随后数项研究发现，器官衰竭的进展情况和临床病程是不良结局更准确的预测因素。一项研究中，持续性器官衰竭(≥48小时)患者和恶化性器官衰竭患者的死亡率分别为21%和55%，而早期非持续性(48小时)器官功能障碍患者的死亡率为0。另一项研究中，短暂性器官衰竭患者的死亡率为1.4%，而持续性器官衰竭患者的死亡率为35%。因此，普遍认为持续性器官衰竭是SAP的一项可靠标准。一篇系统评价评估了持续性器官衰竭(SAP)和感染性胰腺坏死的预测因素，发现血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)有助于预测入院48小时后持续性器官衰竭，而前降钙素有助于预测感染性胰腺坏死。不过，尚未发现入院48小时内持续性器官衰竭预测因素。

　　血液浓缩，AP会引起体液大量转移至第三间隙，从而导致血液浓缩及血细胞比容升高。多项研究评估了血细胞比容预测AP严重程度的情况，但结果不一。这种差异是由所用临界值和抽血时间上的差异导致。尽管存在这些差异，但入院时和最初24小时内血细胞比容正常或偏低通常与更轻微的临床病程相关。C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)是由IL-1和IL-6刺激肝脏所产生的急性期反应物之一。入院48小时的CRP＞150mg/L可区分SAP和轻症AP。入院48小时，CRP＞150mg/L对SAP的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为80%、76%、67%和86%。CRP的稳定升高与胰腺炎的严重程度有关，并且CRP的检测成本低、易于进行。因此，我们建议采用CRP帮助预测胰腺炎的严重程度，尤其是在入院48小时。血尿素氮，一项基于医院的大型队列研究中，连续的BUN检测是预测AP死亡率最可靠的常规实验室检查。在最初24小时内，BUN每升高5mg/dL，死亡率的校正OR为2.2。同一研究组对1043例患者进行的一项后续研究发现，与入院时BUN＜20mg/dL者相比，入院时BUN≥20mg/dL者的死亡风险增加(OR 4.6)。此外，入院24小时BUN升高也与死亡风险增加相关(OR 4.3)。血清肌酐-AP发病48小时内血清肌酐升高可能预示发生胰腺坏死。一项纳入129例AP患者的研究中，发病48小时内肌酐峰值大于1.8mg/dL对发生胰腺坏死的阳性预测值为93%。然而，一项德国研究并未发现上述关联，但该研究显示肌酐值正常对于发生胰腺坏死的阴性预测值较高。作者们建议在没有并发症的前提下，肌酐正常的AP患者可不进行腹部CT。上述两项研究之间的差异可能是由于德国研究中胰腺坏死的患病率更低，从而导致阳性预测值也更低。多种其他血清标志物已被研究用于预测胰腺炎的严重程度，包括尿胰蛋白酶原激活肽(trypsinogen activation peptide, TAP)；前降钙素；多形核白细胞弹性蛋白酶；胰腺相关蛋白；淀粉酶；脂肪酶；血糖；血清钙；羧肽酶原-B；羧肽酶B活化肽；血清胰蛋白酶原-2；磷脂酶A-2；血清淀粉样蛋白A；P物质；抗凝血酶-Ⅲ；血小板活化因子；IL-1、IL-6、IL-8；TNF-α受体或可溶性TNF受体；血管生成素-2，以及各种基因多态性。对上述标志物的检测大多尚未普及，且检测特性也未完全清楚。不过，检测前降钙素的试纸尿干化学法、检测尿TAP的酶联免疫吸附试验及尿阴离子胰蛋白酶原检查有出现市售。前降钙素是出现速度最快的常见急性期反应物。一项验证研究显示，前降钙素试纸试验预测SAP的准确度为86%。当胰蛋白酶活化时，TAP从胰蛋白酶原的氨基末端裂解。TAP是AP中研究得最多的活化肽。一项欧洲多中心研究发现，症状发作24小时内尿TAP预测SAP的敏感性为58%，特异性为73%。胸片，最初24小时内出现胸腔积液和/或肺浸润可能与发生坏死和器官衰竭相关。CT，怀疑SAP时，CT很可能是最常用的影像学检查，可用于寻找胰腺坏死和胰腺外炎症。由于胰腺坏死和渗出的区域不会增强，所以静脉对比增强CT可用于区分水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。CT诊断重度胰腺坏死的准确度高于超声(在一项报道中为90% vs 73%)。对患者进行评估后，病情正在恶化的患者或通过急性生理和慢性健康状况评估(acute physiology and chronic health examination, APACHE)Ⅱ评分和临床判断确认为SAP患者需行增强CT扫描。除非考虑存在其他诊断，否则入院首日不要行CT扫描。一项回顾性分析发现，几种针对AP严重程度的CT评分系统均未在统计学上优于APACHEⅡ或急性胰腺炎严重程度床旁指数(bedside index of severity in acute pancreatitis, BISAP)评分系统。此外，胰腺坏死的发生发展需要时间，不太可能根据第1日的CT检查结果改变治疗方案。虽然一些实验数据提示离子造影剂会加重胰腺炎，但该关联性可能并不强，并且从CT扫描中获得的信息也抵消了其潜在风险。CT灌注成像可区分大脑中可逆与不可逆的组织缺血，且相较于常规对比增强CT，其使用的造影剂更少。一项报道描述了CT灌注成像在AP早期阶段预测胰腺坏死的效用。30例AP患者中有10例患者的CT灌注成像示胰腺缺血，球速体育官方并且这10例患者中有9例在随后经对比增强CT证实有胰腺坏死。非增强或增强减影CT的彩色减影成像也能准确诊断AP早期阶段的胰腺坏死。CT减影成像比CT灌注成像更易进行，辐射更小，但CT灌注成像所需碘造影剂更少。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)正越来越多地用于诊断AP及评估其严重程度。在提供关于疾病严重程度的准确信息上，MRI不劣于CT。MRI在检测是否存在胰腺坏死和积液及其范围上与CT同样有效，在判断此类积液是否适合非手术引流时，MRI很可能优于CT。CT所见“胰腺坏死”在MRI上可显示为胰腺实质坏死、胰周坏死性积液或出血灶。一项研究发现，MRI对AP严重程度的分期和预后的预测较为可靠，且禁忌证比CT少。MRI可发现胰管破裂(发生于AP病程早期)。

　　目前已报道了多个评分系统，但尚未证实哪项是最佳的。虽然这些评分系统有助于对患者进行分组以进行机构间比较和报告，但在床旁预测某一患者AP严重程度的准确度均不高。许多评分系统(如，Ranson和Glasgow)需48小时才能完成，只能使用1次，敏感性和特异性也不高(表3)。此外，其中一些关注特定的并发症或需侵入性检查(如，Leeds诊断性腹腔灌洗)，导致应用受限。因此，许多评分系统并未常规使用。Ranson评分是预测AP严重程度最早的评分系统之一。Ranson标准由11项指标组成。入院时评估其中5项指标，接下来的48小时内评估剩余6项指标(表 3)。后来针对胆源性胰腺炎的修订Ranson评分仅包括10项指标，分值总和越高，死亡率越高。使用11项指标的得分，当得分＜3分时，死亡率为0-3%；≥3分时，死亡率为11%-15%；≥6分时，死亡率为40%。一篇纳入110项研究的meta分析发现，Ranson评分预测AP严重程度的效果较差，但目前仍在继续沿用该评分系统。APACHEⅡ评分最初是用于ICU中的危重患者。该评分包括12项生理指标，以及基于年龄和有无慢性疾病的附加分数。其很可能是研究最广泛的AP严重程度评分系统。对于预测SAP，其阴性预测值良好而阳性预测值一般，且可每日评估。APACHEⅡ评分在最初48小时内下降提示轻度发作，而评分上升提示重度发作。有研究提示，APACHEⅡ得分小于8时，死亡率不到4%；大于8时，死亡率为11%-18%。APACHEⅡ评分的缺点是操作复杂繁琐，无法区分间质性胰腺炎和坏死性胰腺炎，也不能区分无菌性坏死和感染性坏死，而且其24小时预测值欠佳。一项研究将BMI评分加入APACHEⅡ中(称为APACHE O)，与常规APACHEⅡ评分相比，前者能更好地预测重症胰腺炎。BMI为25-30(不包括25)加1分，BMI大于30加2分。然而，另一项研究却未能验证APACHE O的预测准确度更好。在ICU患者中研发的简化急性生理学评分Ⅱ可能与APACHEⅡ相当。为提高APACHEⅡ的准确度，在其基础上加入数项附加变量，形成了APACHEⅢ评分。APACHEⅡ和APACHEⅢ评分均使用生理、年龄和慢性健康状况来推测预后；两者在总分、生理变量的数量(APACHEⅡ为12项指标 vs APACHEⅢ为17项指标)及慢性健康状况的评估方面有所不同。然而，APACHEⅢ评分系统鉴别轻症和重症胰腺炎发作的能力似乎不如APACHEⅡ。存在全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)与AP死亡率增加相关，因此制定了基于SIRS的评分系统。早期研究表明该评分系统能可靠地预测胰腺炎严重程度，并可每日在床旁应用(表 4)。一项验证研究发现，入院时存在持续性SIRS、入院时存在非持续性SIRS和无SIRS的AP患者死亡率分别是25%、8%和0。另一项研究发现，与第1日没有SIRS的AP患者相比，入院第1日有SIRS的AP患者的AP严重程度更高，尤其是满足3项或4项SIRS指标者。因此，SIRS评分成本较低且使用方便，与其他更复杂的评分相比更有优势。BISAP评分是根据2000-2001年17,922例AP患者的数据制定的，并在2004-2005年的18,256例AP患者中进行了验证。在最初24小时内，每符合以下一项结果，计1分：BUN＞25mg/dL、精神状态受损、SIRS(使用与SIRS评分相同的标准(表 4))、＞60岁或存在胸腔积液。BISAP评分为0分的患者死亡率低于1%，评分为5分的患者死亡率为22%。在验证队列中，BISAP评分预测AP死亡率的试验效能特征与APACHEⅡ评分相似。与许多其他评分系统一样，BISAP评分对结局的预测也尚未得到验证，这些结局包括住院时长、是否需要ICU治疗或干预。一项纳入185例AP患者的BISAP评分验证研究发现，其效能与APACHEⅡ、Ranson标准及CT严重指数系统相似。BISAP评分原本是打算方便医生在床旁轻松计算，但观察到实际操作上并不像最初报道的那样简单，因为需要考虑4个变量以确定是否存在SIRS。无害性急性胰腺炎评分通常可在入院30分钟内计算，该评分包括3项指标：无反跳痛、血细胞比容正常和血清肌酐正常。该评分是根据一项纳入394例患者的队列研究得来的，并在一项纳入452例患者的队列研究中得以验证。该评分系统正确地识别出了204例无害性急性胰腺炎患者中的200例(98%)。3项指标若均不存在，考虑患者可能具有无害性病程，但该报道并未明确说明。如上所述，器官衰竭是胰腺炎严重程度的标志。目前存在几种针对器官衰竭的评分系统，这些系统不会直接检测AP的严重程度，而是评估器官衰竭的严重程度。该区别可能十分重要，上文提到的亚特兰大分类系统的局限性就反映了这一点。亚特兰大分类系统将器官衰竭列为有或无，却没有详细说明衰竭器官的数量或每个器官衰竭的严重程度，而这些问题可能有重要的临床意义。此前已描述了多个器官衰竭评分系统，如Goris多器官衰竭评分、Marshall(或多个)器官功能障碍评分、Bernard评分、序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment, SOFA)和Logistic器官功能障碍系统评分。这些评分均将受累器官系统的数量和每个器官功能障碍的程度纳入考虑范围。部分评分系统还纳入了是否使用正性肌力药或血管加压药、机械通气或透析。如上所述，存在持续性(＞48小时)器官衰竭似乎有重要意义。CT严重指数评分(Balthazar评分)根据胰腺坏死程度、有无炎症和积液进行评定(表 5)。一项初始验证研究发现，任意程度胰腺坏死的死亡率为23%，而无胰腺坏死时死亡率为0。此外，胰腺坏死大于30%与并发症和死亡之间有较强的关联。出现坏死性胰腺炎(甚至是感染性坏死)并不一定预示会出现器官衰竭，但可能需要调整治疗方案。一项纳入268例AP患者的回顾性研究显示，与CT严重指数5的患者相比，CT严重指数5的患者的死亡风险为前者的8倍、住院时间延长的风险为前者的17倍，接受坏死组织清除术的可能性为前者的10倍。尽管CT发现胰腺坏死预示重症疾病发作，但坏死范围与器官衰竭和/或死亡率并不严格相关。使用新的评分系统(计算衰竭器官的数量和每种器官系统衰竭的严重程度)时，此关联可能会变得更加明显。

　　国际胰腺病协会/美国胰腺协会-国际胰腺病协会/美国胰腺协会(IAP/APA)指南推荐采用以下方法预测结局以及AP的严重程度：建议在入院时采用SIRS预测SAP，在48小时采用持续性SIRS预测SAP。住院期间，建议采用三维方法预测AP结局，该方法结合了患者个体危险因素(如，年龄、共存疾病、BMI)、临床风险分层(如，持续性SIRS)和初始治疗效果监测(如，持续性SIRS、BUN、肌酐)三方面。美国胃肠病学会-美国胃肠病学会(ACG)指南推荐，初始风险评估时存在以下临床表现则预示重症病程：患者特征：55岁，肥胖(BMI30 kg/m2)，神志改变，共存疾病，SIRS：存在超过2项下列标准：脉搏90次/分，呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg，体温38℃或36℃，白细胞计数12,000/mm3或4,000/mm3，或者未成熟中性粒细胞(杆状核细胞)比例10%。实验室检查结果：BUN20mg/dL，BUN不断升高，血细胞比容44%，血细胞比容不断升高，肌酐升高，影像学检查结果：胸腔积液，肺浸润，多发性或广泛性胰腺外积液。存在器官衰竭和/或胰腺坏死即为SAP。

　　评分系统–在最初24小时中，可使用临床、实验室和影像学危险因素来预测重症急性胰腺炎(SAP)，其中许多危险因素已被纳入多个评分系统中，例如全身炎症反应综合征(SIRS)评分、急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ评分、急性胰腺炎严重性床旁指数(BISAP)评分和CT严重指数。然而，这些预测模型的特异性低(即，假阳性率高)，加上SAP的患病率低，导致阳性预测值也较低。SIRS评分简单易行、成本低且普及，准确性与其他复杂的评分系统相当，因此我们支持使用SIRS评分，特别是对持续性SIRS。腹部CT的指征和时机，我们建议对根据临床标准或APACHEⅡ评分考虑为SAP的患者行平扫+增强CT，以确认是否存在坏死性胰腺炎。除非考虑其他诊断，否则无需在入院首日行CT。胰腺坏死的发生发展需要时间，因此在最初48-72小时中CT检查结果可能是正常的。虽然一些数据显示离子造影剂可能加重胰腺炎，但其关联性可能不强，并且从CT中获得的信息也抵消了其潜在风险。MRI的作用，对于胰腺炎他，MRI是有用的影像学检查工具，尤其是用于识别胆管结石、显示胰管，以及鉴别CT上所见的液体积聚物。但MRI用于AP的不足之处在于费用昂贵和检查时间较长。重症的预测因子-临床体征和实验室检查可辅助预测AP的严重程度。我们赞同美国胃肠病协会(AGA)、美国胃肠病学会(ACG)和国际胰腺病协会/美国胰腺协会(IAP/APA)发布的指南，认为下列因素对SAP有一定的预测作用：高龄、共存疾病、BMI30、胸腔积液或肺浸润、血细胞比容44%、血尿素氮(BUN)20mg/dL、BUN不断升高、肌酐水平高、初始SIRS评分≥2、持续性SIRS、持续性器官衰竭。